Assurance maladie

Par : Autres

 
Lois, Décrets, Arrêtés     

    

Loi n°2004-71 du 2 août 2004,
portant institution d’un régime d’assurance maladie

 

Au nom du
peuple,

 

La chambre des
députés ayant adopté,

 

Le Président de
la République promulgue la loi dont la teneur suit :

 

TITRE PREMIER
: DISPOSITIONS GENERALES

 

Article
premier –
Il est institué un régime d’assurance maladie, au profit des
assurés sociaux et de leurs ayants droit, fondé sur les principes de la
solidarité et l’égalité des droits dans le cadre d’un système sanitaire
complémentaire qui englobe les prestations servies dans les secteurs public
et privé de la santé.

 

Art. 2.
Le régime d’assurance maladie mentionné à l’article premier de la présente
loi comporte un régime de base obligatoire et des régimes complémentaires
facultatifs.

 

Art. 3.
Les dispositions de la présente loi sont applicables aux assurés sociaux
mentionnés dans les différents régimes légaux de sécurité sociale.

 

Les étapes
d’application de la présente loi pour les différentes catégories d’assurés
sont fixées par décret.

 

Art. 4.
Bénéficient du régime d’assurance maladie prévu par la présente loi les
personnes suivantes :

 

– l’assuré
social,

 

– le conjoint
non divorcé et ne bénéficiant pas au titre de son activité d’une couverture
légale obligatoire contre la maladie,

 

– les
descendants de l’assuré social à charge indiqués ci-dessous :

 

* les enfants
mineurs à condition de ne pas bénéficier d’une couverture légale obligatoire
contre la maladie,

 

* la fille
quelque soit son âge tant que son obligation alimentaire n’incombe pas à son
époux ou tant qu’elle ne dispose pas de source de revenu,

 

* les enfants
portant un handicap les rendant incapable d’exercer une activité rémunérée
et qui ne bénéficient pas d’une couverture légale obligatoire contre la
maladie au titre de leur activité,

 

– les
bénéficiaires d’une pension de survivants en vertu d’un régime légal de
sécurité sociale et qui n’ont pas de couverture légale obligatoire contre la
maladie au titre de leur activité,

 

– les ascendants
à charge à condition qu’ils ne soient pas soumis à titre principal à une
couverture légale obligatoire contre la maladie.

 

 


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Loi n°2004-71 du 2 août 2004,
portant institution d’un régime d’assurance maladie

 

TITRE II : LE REGIME DE BASE D’ASSURANCE MALADIE

 

Chapitre I –
Le contenu du régime de base

 

Art. 5. –
Le régime de base garantit la prise en charge des frais des prestations de
soins prodiguées dans les secteurs public et privé et qui sont nécessaires
pour la sauvegarde de la santé des personnes mentionnées à l’article 4 de la
présente loi, à l’exception des frais occasionnés suite à un accident du
travail ou à une maladie professionnelle qui demeurent soumis à la
législation en vigueur.

 

Pour bénéficier
des prestations fournies dans le cadre du régime de base, l’assuré social
doit être affilié et déclaré à l’un des régimes mentionnés à l’article 3 de
la présente loi.

 

Les modalités de
prise en charge, ses procédures et ses taux sont fixés par décret.

 

Art. 6. –
Sont fixées, par arrêté conjoint des ministres chargés de la sécurité
sociale et de la santé publique, les listes des spécialités et des actes
médicaux et paramédicaux, des médicaments, de l’appareillage et des frais de
transport sanitaire qui sont pris en charge par le régime de base et le cas
échéant leurs tarifs de référence.

 

Ledit arrêté
fixe la liste des prestations qui nécessitent l’accord préalable.

 

Chapitre II –  La gestion du régime de base

 

Art. 7.
Il est créé un établissement public à caractère non administratif doté de la
personnalité morale et de l’autonomie financière, nommé «la Caisse Nationale
d’Assurance Maladie », désignée ci-après “la caisse” et soumise à la tutelle
du ministre chargé de la sécurité sociale.

 

L’organisation
administrative et financière de la caisse et les modalités de son
fonctionnement sont fixées par décret.

 

Art. 8.
Outre la gestion du régime d’assurance maladie prévu par la présente loi,
les missions de la caisse portent sur :

 

– la gestion des
régimes légaux de réparation des dommages résultant des accidents du travail
et des maladies professionnelles dans les secteurs public et privé.

 

– la gestion des
autres régimes légaux d’assurance maladie prévus par la législation en
vigueur,

 

– l’octroi des
indemnités de maladie et de couche qui sont prévues par les régimes de
sécurité sociale à la date d’entrée en vigueur de la présente loi.

 

Art. 9.
Sont intégrés d’office à la caisse, par arrêté du ministre chargé de la
sécurité sociale et dans la limite des besoins de son fonctionnement, les
agents de la caisse nationale de sécurité sociale et de la caisse nationale
de retraite et de prévoyance sociale exerçant dans les divers services.

 

Les agents
concernés restent soumis au statut particulier des organismes de sécurité
sociale.

 

Art. 10. –
Sont transférés à la caisse, par arrêté conjoint des ministres chargés de la
sécurité sociale, des domaines de l’Etat et des finances, les biens et les
réserves financières afférents aux régimes qu’elle est chargée de gérer.

 

En cas de
dissolution de la caisse, ses biens et droits feront retour à l’Etat qui
exécutera ses engagements conformément à la législation en vigueur.

 

Chapitre III – L’organisation des relations entre les fournisseurs des
prestations de soins et la caisse nationale d’assurance maladie

 

Art. 11.
– Les relations entre les fournisseurs des prestations de soins et la caisse
sont régies par une convention cadre et des conventions sectorielles qui
sont conclues entre ladite caisse et les représentants de ces fournisseurs.

 

Les conventions
déterminent en particulier les domaines suivants :

 

– les
obligations des parties contractantes,

 

– les tarifs de
référence des prestations de soins,

 

– les outils de
maîtrise des dépenses de santé,

 

– les outils de
garantie de la qualité des services,

 

– les procédures
et les modes de payement des fournisseurs des prestations de soins,

 

– Les mécanismes
de résolution des litiges.

 

– Les modalités,
les procédures de conclusion, ainsi que l’adhésion aux dites conventions
sont fixées par décret.

 

Art. 12.
– Les conventions citées à l’article précédent sont approuvées par arrêté du
ministre chargé de la sécurité sociale.

 

Les textes des
conventions et les arrêtés d’approbation sont publiés au journal officiel de
la République Tunisienne.

 

Art. 13. –
Afin de garantir la continuité des soins, le ministre chargé de la
sécurité sociale peut déterminer, le cas échéant, des mécanismes de prise en
charge par la caisse au profit de ses assurés des prestations de soins qui
leurs sont prodiguées par les fournisseurs des dites prestations.

 

Chapitre IV –
Le financement du régime de base de l’assurance maladie

 

Art. 14.
– Les ressources du régime de base d’assurance maladie prévu par la présente
loi sont constituées des éléments suivants :

 

1 – les
cotisations prévues par la présente loi,

 

2 – les
pénalités pour le non payement des cotisations dans les délais légaux,

 

3 – le revenu
des placements et valorisations des fonds du régime prévu par la présente
loi,

 

4 – les dons et
legs et toutes autres ressources accordées au titre de ce régime en vertu
d’un texte législatif ou réglementaire.

 

Art. 15. –
Le taux de cotisation au titre du régime de base est fixé à 6.75% du
salaire ou du revenu.

 

Ce taux est
réparti entre l’assuré qui a la qualité de salarié sur la base de 4% à la
charge de l’employeur et 2,75% à la charge du salarié. L’assuré social
travaillant pour son propre compte supporte la totalité du taux de
cotisation.

 

Le taux de
cotisation supporté par le bénéficiaire d’une pension est fixé à 4%.

 

L’assiette de
cotisation ainsi que les différentes étapes de son application sont fixées
par décret.

 

Art. 16. –
La caisse nationale .,le retraite et de prévoyance sociale et la caisse
nationale de sécurité sociale, chacune en ce qui la concerne, et
conformément aux textes légaux et réglementaires en vigueur, procèdent au
recouvrement des cotisations fixées à l’article 15 de la présente loi ainsi
que les cotisations dues aux titres des régimes et des prestations prévues à
l’article 8 de la présente loi et à leur transfert à la caisse selon les
modalités et les procédures qui sont fixées par une convention conclue entre
les caisses concernées.

 

Chapitre V –
Le contrôle médical

 

Art. 17.
– Le contrôle médical est confié à des médecins, des médecins dentistes et
des pharmaciens conseils auprès de la caisse, chargés essentiellement des
missions suivantes :

 

– le suivi et le
contrôle de la qualité des services rendus par les fournisseurs des
prestations de soins et l’observation de leur accommodement avec l’état de
santé du bénéficiaire,

 

– la
coordination entre les différents intervenants en vue de garantir une prise
en charge adéquate des prestations de soins fournies aux assurés sociaux et
à leurs ayants droit,

 

– le suivi de
l’évolution des dépenses de santé,

 

– l’émission
d’avis concernant la prise en charge des prestations de soins soumises à
accord préalable.

 

– Les modalités
et procédures d’exercice de ces missions sont fixées par décret.

 

Art. 18.
– Sous réserve du respect des principes déontologiques et de la législation
en vigueur, les médecins conseils et les médecins dentistes conseils peuvent
à l’occasion de l’exercice de leurs missions :

 

– convoquer le
bénéficiaire des prestations de soins et le soumettre au diagnostic ou le
cas échéant à l’expertise,

 

– obtenir tous
les renseignements se rattachant à l’état de santé du bénéficiaire,

 

– accéder au
dossier médical du bénéficiaire,

 

– demander des
éclaircissements aux fournisseurs des prestations de soins concernant l’état
de santé du bénéficiaire,

 

– visiter les
structures sanitaires pour constater les conditions de prise en charge des
bénéficiaires.

 

 


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TITRE III – LES REGIMES COMPLEMENTAIRES D’ASSURANCE MALADIE

 

Art. 19.
– Les prestations de soins qui ne rentrent pas dans le cadre du régime de
base de l’assurance maladie, ainsi que la partie des dépenses non prise en
charge par ce régime peuvent être couvertes par des régimes complémentaires
facultatifs.

 

Art. 20. –
La gestion des régimes complémentaires est confiée aux sociétés d’assurances
et aux sociétés mutualistes créées conformément à la législation en vigueur.

 

La caisse peut
en cas de besoin et à titre exceptionnel assurer la gestion d’un régime
complémentaire, sur la base d’un arrêté conjoint des ministres chargés de la
sécurité sociale et des finances.

 

TITRE IV – LE CONSEIL NATIONAL DE L’ASSURANCE MALADIE

 

Art. 21. – Il est créé un conseil
national de l’assurance maladie chargé du suivi et de l’évaluation du
fonctionnement du régime de l’assurance maladie prévu par la présente loi et
de proposer les orientations et les mécanismes à même de garantir son
équilibre financier.

 

La composition
du conseil, ses missions ainsi que les procédures de son organisation et les
modes de son fonctionnement sont fixés par décret.

 

TITRE V – LES ACTIONS EN RESPONSABILITE ET EN NULLITE

 

Art. 22. –
La caisse est subrogée au bénéficiaire des prestations de soins dans son
action contre le tiers responsable du dommage dans les limites des
prestations octroyées à la victime.

 

En cas d’actions
engagées contre le tiers responsable, la victime ou ses ayants droits
doivent assigner en intervention la caisse conformément à la législation en
vigueur.

 

Le règlement
amiable pouvant intervenir entre la victime et le tiers responsable ne peut
être opposé à la caisse qu’autant que celle ci a été légalement invitée à y
participer.

 

La caisse peut,
en cas du non respect des dispositions des deux alinéas précédents, se
retourner contre le bénéficiaire qui a reçu une indemnisation du tiers
responsable pour remboursement des montants dont il a bénéficié dans les
limites de ce qui a été dépensé.

 

Art. 23.
– Est nul tout accord contraire aux dispositions de la présente loi.

 

Toute
renonciation de la part des bénéficiaires de la présente loi aux droits et
actions qui leurs y sont reconnus n’est pas opposable à la caisse.

 

Art. 24. –
Les actions des bénéficiaires et des fournisseurs des prestations de soins
contre la caisse sont prescrites après deux ans à partir de la date de la
naissance du droit.

 

Les actions de
la caisse contre les personnes à qui des avantages au titre de ce régime ont
été octroyés indûment sont prescrites après deux ans. Le délai de
prescription court à partir de la date du payement indu.

 

La prescription
des autres actions notamment celles se rattachant aux cotisations est régie
par les règles de droit commun et les dispositions régissant les organismes
de sécurité sociale.

 

 

 


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TITRE VI – LES SANCTIONS

 

Art. 25. –
 Est puni d’une amende de 500 à 2000 dinars :

 

– toute personne
qui obtient ou facilite l’obtention ou tente de le faire par le biais de
l’escroquerie ou de la présentation de fausses déclarations, des prestations
qui ne lui sont pas dues.

 

– toute personne
qui compère avec les bénéficiaires des dispositions de la présente loi afin
d’obtenir des prestations indûment.

 

– toute personne
qui détourne les bénéficiaires des dispositions dé la présente loi vers un
établissement sanitaire, un cabinet médical, une pharmacie, un laboratoire
ou vers toute autre structure sanitaire, par le biais de la contrainte, de
la menace ou de l’excès de pouvoir ou par la présentation de promesses
pécuniaires, ou qui tente de le faire.

 

– tout
fournisseur de prestations de soins qui demande en se basant sur les
dispositions de la présente loi une rémunération pour des actes
professionnels non accomplis ou des produits non délivrés.

 

En cas de
récidive le montant de l’amende est doublé.

 

Les sanctions
prévues par les dispositions de la présente loi n’empêchent pas
l’application des sanctions pénales et administratives prévues par la
législation en vigueur.

 

La caisse se
réserve le droit de demander des dommages et intérêts au contrevenant dont
le montant ne peut être inférieur aux montants qui ont été indûment payés.

 

TITRE VII – DISPOSITIONS DIVERSES ET TRANSITOIRES

 

Art. 26.
–  Restent en vigueur dans les limites de ce qui n’est pas compris dans
le régime de base prévu dans la présente loi :

 

– Les régimes
légaux de remboursement des frais en vigueur à la date d’entrée en
application de la présente loi conformément aux modalités fixées par décret.

 

– Les régimes
gérés par les sociétés d’assurances et les sociétés mutualistes jusqu’à leur
révision en vue de les accommoder avec les dispositions du titre III de la
présente loi.

 

Art. 27. –
Restent en vigueur les régimes spéciaux de prise en charge des prestations
de soins prévus par les statuts particuliers de certaines catégories
d’agents publics ou en application de dispositions légales ou
réglementaires.

 

Art. 28.
– A titre transitoire, les personnes qui ne sont pas couvertes par l’article
3 de la présente loi sont soumises aux régimes légaux de l’assurance maladie
qui sont en vigueur à la date de son entrée en application.

 

Art. 29.
– Les dispositions du deuxième chapitre du titre II de la présente loi, sont
applicables dès la date de sa promulgation ; le reste de ses dispositions
entre en vigueur à partir du 1er juillet 2005, date à laquelle
sont abrogées toutes les dispositions contraires, en prenant en
considération les dispositions de ses articles 26, 27 et 28.

 

Sont également
abrogées les dispositions de la loi n°86-86 du premier septembre 1986
portant réforme des structures de sécurité sociale.

 

La présente loi
sera publiée au Journal Officiel de la République Tunisienne et exécutée
comme loi de l’Etat.

 

Tunis, le 2
août 2004.

Zine El
Abidine Ben Ali

 


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