Des rumeurs circulent depuis quelques temps sur la découverte de grosses affaires de supercheries dont aurait été victime la Caisse nationale d’assurance maladie. Comme toute rumeur, celles-ci sont alimentées essentiellement par la rétention de l’information. C’est pourquoi nous avons voulu voir les choses de plus près.

En fait, ce sont des affiliés de la Caisse qui nous ont signalé avoir été interrogés par des cadres de la CNAM en présence de notaires pour vérifications de factures de prestation de services.

Selon ces mêmes sources, des soupçons sur un trafic de fausses facturations seraient à l'origine de cette démarche.

Des prestataires de services, des cliniques, des médecins et des employés de la CNAM auraient été impliqués.

Approchée, la CNAM a montré beaucoup de disponibilité et a indiqué que la Caisse prend annuellement en charge 3 millions d’actes médicaux et que ses logiciels de gestion peuvent réagir lorsqu’ils suspectent une opération non réglementaire, c’est pourquoi les contrôles sont routiniers et permanents.

Par ailleurs, et à propos des rumeurs qui circulent ces derniers temps, notre interlocuteur à la Caisse indique que récemment des affiliés à la Caisse sous le régime de remboursement des frais ont contesté le fait qu’ils aient dépassé les plafonds de remboursement, ce qui a amené la CNAM à revérifier la facturation des actes médicaux contestés ; et il s’est avéré que, pour quelques dizaines de cas, des surfacturations, des fausses facturations et d’autres formes de malversations ont été découvertes.

D’autre part, des cliniques, des médecins et autres techniciens de la santé sont impliqués dans ces agissements frauduleux.

Tout en indiquant que ces agissements restent très marginaux, la CNAM nous signale que conformément à la loi 2004, portant création de la CNAM, les commissions paritaires régionales et nationales ont pris connaissances des résultats des enquêtes diligentées, et il paraît que les syndicats représentants les professionnels incriminés ont été alertés et auraient pris les mesures adéquates pour juguler ces dérives.

Quant à la Caisse, elle a suspendu le conventionnement de quelques-uns pour une période déterminée et déconventionné d’autres définitivement, et les fauteurs ont restitué les sommes détournées.

En conclusion, observons que comme partout dans le monde, notre caisse d’assurance a été, est, et sera toujours l’objet de tentatives frauduleuses, et donc il n’y a pas lieu de minimiser et encore moins de dramatiser ce genre d’affaires.

L’impression qui se dégage de notre quête de la vérité est que la CNAM découvre le monde des voraces et qu’elle devra être aussi performante dans la couverture des soins médicaux que dans la traque des malversations, notamment en communiquant en temps réel, en fournissant l’ensemble des informations, comme par exemple le montant du préjudice.

Terminons par une citation de lapalissade qui disait qu’il ne faut jamais annoncer un contrôle «inopiné» à l’avance et ne peut être enquêteur qui veut.